Oddělení zdravotních pojišťoven

Vedoucí oddělení zdravotních pojišťoven:
Ing. Šárka Matuszková-Bajgerová
Telefon: 596 491 550
Email: sarka.matuszkova@nsphav.cz

Referent:
Miroslava Šterbová
Email: miroslava.sterbova@nsphav.cz

Referent:
Iveta Baronová
Email: iveta.baronova@nsphav.cz

Zajišťujeme zpracování dat z informačního systému nemocnice a jejich předávání a fakturaci všem zdravotním pojišťovnám.
Provádíme komplexní zpracování a vyúčtování zdravotních výkonů provedených na základě žádostí jiných právních subjektů nebo fyzických osob v rámci placených služeb, včetně zpracování podkladů k fakturaci.
Dále vyúčtováváme na základě podkladů poskytnutou zdravotní péči cizinců (v rámci EU i mimo ni).
Provádíme opravy zúčtovacích zpráv od zdravotních pojišťoven.
Zabezpečujeme a provádíme analytickou a rozborovou činnost financování péče zdravotními pojišťovnami. Koordinujeme kontrolní systém a sestavujeme návrhy plánů.
Vyjadřujeme se k návrhům jednotlivých smluv uzavřených se zdravotními pojišťovnami včetně Příloh č. 2 ke Smlouvám o poskytování a úhradě zdravotní péče a k veškerým podkladům a výkladům, ke způsobu vykazování výkonů zaslaných zdravotními pojišťovnami. Provádíme analýzu vývoje tržeb od zdravotních pojišťoven a zpracováváme statistické výkazy.
Připravujeme podklady k jednání a jednáme se zdravotními pojišťovnami včetně sporných případů (smírčí řízení). Vyjadřujeme se k revizním zprávám, sporné případy rozporujeme. Provádíme analýzu regulačních srážek.

Zajišťujeme vyúčtování zdravotní péče a jsme odpovědní za včasné a správné vykázání zdravotních výkonů, zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného zdravotnického materiálu jednotlivým zdravotním pojišťovnám a za vystavení faktur za zdravotní výkony.
Dále zpracováváme agendu spojenou s registrací zdravotnického zařízení Krajským úřadem Moravskoslezského kraje, včetně hlášení změn. Zpracováváme a kompletujeme podklady k výběrovým řízením vyhlášeným Krajským úřadem Moravskoslezského kraje nebo Ministerstvem zdravotnictví.

Úhrada poskytnuté zdravotní péče

Zdravotní péče cizincům – občanům EU/EHP a občanům smluvních států je poskytována zdravotní péče v ČR v určitém rozsahu a za splnění stanovených podmínek. Rozsah nároku cizích pojištěnců na zdravotní péči je stanoven v závislosti na tom, za jakým účelem se v ČR zdržují, zda zde pracují a na řadě dalších okolností. Zdravotní péče v NsP Havířov, p.o je poskytována za přímou úhradu a pokud požadují bezplatné poskytnutí, je jejich povinností prokázat nárok na její poskytnutí bez přímé úhrady doložením předepsaných dokumentů (Potvrzení o registraci , Evropskou kartou zdrav.poj. nebo Potvrzením dočasně nahrazující Evropský průkaz). Je- li to možné, zvolí si pacient českou smluvní zdravotní pojišťovnu. A poté účtuje nemocnice pojišťovně 0,95 Kč/za bod.
Cizí pojištěnci/pacienti, kteří budou na našem území pouze krátkodobě pobývat, budou mít nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze nemoci a očekávané délce pobytu na našem území.
Cizí pojištěnci/pacienti, kteří zde budou bydlet, budou mít nárok na plnou zdravotní péči. Tato zásada se bude vztahovat i na české občany, kteří budou pracovat v některé zemi EU a bydlet na našem území. Při pobytu v ČR se budou prokazovat jako cizí pojištěnci dokladem o účasti na zákonném systému zdrav.poj. států EU.Přitom bude nadále platit zásada příslušnosti k pojištění podle místa výkonu výdělečné činnosti nikoli dle existence trvalého pobytu na území ČR.

Rozlišuje se:
Nutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese odkladu
Lékařsky nezbytná péče – péče poskytovaná osobám pobývajícím přechodně
Plná zdravotní péče – péče , na kterou má nárok český pojištěnec
Vyžádaná péče – konkrétní zdravotní péče, za jejímž poskytnutím vycestoval pacient se souhlasem své zahraniční zdravotní pojišťovny do ČR.

Cizinci , kteří nemají nárok na bezplatnou péči i občané ČR s trvalým pobytem a zaměstnáním v zahraničí hradí platbu v hotovosti.
V lůžkových segmentech 2,50 Kč/bod a v ambulantní péči 3,50 Kč za bod.
Odmítne – li cizinec uhradit náklady za poskytnutou zdravotní péči v hotovosti, je ošetřující lékař povinen předložit cizinci k podpisu formulář Uznání dluhu nebo formulář Dohoda o přistoupení k závazku dle paragrafu 533 občanského zákoníku, přejímá-li závazek k úhradě nákladů třetí osoba.Současně i formulář Podklad pro vyúčtování nákladů poskytnutou zdravotní péči cizinci.

Občané České republiky s trvalým pobytem v ČR a zaměstnáním v zahraničí jsou povinni zdravotní péči zaplatit, pokud neprokáží , že jsou pojištěni v rámci EU/EHP nebo smluvně pojištění zdravotní pojišťovnou. Při úhradě za poskytnutou zdravotní péči bude účtováno 1 Kč/bod.

Při vykazování zdravotní péče postupujeme v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.