Doporučené postupy gynekologicko porodnického oddělení

Doporučené postupy ke stažení

ZÁSADY DISPENZÁRNÍ PÉČE VE FYZIOLOGICKÉM TĚHOTENSTVÍ

Ostatní doporučené postupy

DOPORUČENÍ K PROVÁDĚNÍ SCREENINGU PORUCH GLUKOZOVÉ TOLERANCE

Základním vyšetřením je orální glukózo-toleranční test (oGTT) , který se provádí ve 24.-28. týdnu těhotenství podáním 75 g glukózy nalačno.

Patologický hodnoty glykémie:

- 5,5 mmol/l a vyšší nalačno

- 7,7 mmol/l a vyšší po 120min po zátěži

- vyšší než 11,1 mmol/l kdykoliv v průběhu dne – diagnóza gestačního diabetu je jasná a není
nutno provádět oGTT.

- je-li 2 dny po sobě glykémie nalačno vyšší než 7 mmol/l, je diagnóza gestačního diabetu jasná a není třeba provádět oGTT

Pokud je potvrzena těhotenská cukrovka, doporučujeme ukončení těhotenství do termínu porodu.

DOPORUČENÝ POSTUP PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ STREPTOKOKŮ SKUPINY B ( GBS ) V TĚHOTENSTVÍ A ZA PORODU

Screeningové vyšetření těhotné ženy se provádí mezi 35.-38. týdnem těhotenství. Odběr se provádí z postranním stěn dolní třetiny pochvy.

Bude-li výsledek pozitivní:

- před porodem se infekce neléčí

- při nástupu pravidelné děložní činnosti či odtoku plodové vody se podávají antibiotika v infuzi. Lékem 1.volby jsou antibiotika penicilinové řady.

Pokud kultivační vyšetření nebylo provedeno, podáváme antibiotickou profylaxi při přítomnosti jednoho z těchto faktorů:

- při předčasném porodu před 37.týdnem těhotenství

- po předčasném odtoku plodové vody před 12 a více hodinami

- při zvýšené tělesné teplotě matky nad 38 st.C.

- při pozitivní kultivaci moči v průběhu těhotenství

- při předchozím porodu dítěte s časnou formou onemocnění GBS

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY

Při jednoznačném průkazu odtoku plodové vody je nezbytná hospitalizace a :

a) Laboratorní stanovení markerů infekce ( leukocyty, C-reaktivní protein). Ke klinickým známkám infekce patří zvýšení teploty nad 38 st.C., zrychlený tep matky nebo plodu, nereaktivní kardiotokogram.

b) Mikrobiologické vyšetření s odebráním kultivace z hrdla děložního a pochvy

c) Ultrazvukové vyšetření

d) Stanovení biofyzikálního profilu ( 6 a méně bodů koreluje s infekcí plodového vejce)

e) Kardiotokogram – k vyloučení tísně plodu

f) Vaginální vyšetření omezit na nejmenší možnou míru

Při rozhodování o způsobu vedení porodu je nutno zohlednit délku těhotenství, polohu plodu, jeho stav a stav matky.

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY U TĚHOTENSTVÍ STÁŘÍ

37 TÝDNU A VÍCE

Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS, vyvoláváme porod za 24 hod od odtoku plodové vody.

Antibiotika podáváme po 12 hodinách od odtoku.

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY U 32.-36. TÝDNE TĚHOTENSTVÍ

Těhotnou transferujeme do perinatologického centra ( Fakultní nemocnice Ostrava) do 34.týdne těhotenství, mezi 34.-36. týdnem do intermediálního centra ( Městská nemocnice Ostrava Fifejdy) .

Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS, vyvoláváme porod u 32. až 34. týdne těhotenství za 48 hodin, u 35. až 36. týdne za 24 hodin.

Preventivní tokolýzu ( zklidnění děložních kontrakcí ) podáváme do 34.týdne těhotenství po dobu zrání plic plodu.

Kortikosteroidy ( léky, které pomáhají dozrání plic plodu ) se podávají do 34.týdne těhotenství (48hod kúra).

Antibiotika podáváme profylakticky.


PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY U 28.-31. TÝDNE TĚHOTENSTVÍ

Těhotnou transferujeme do perinatologického centra ( Fakultní nemocnice Ostrava).

Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS, vyvoláváme porod za 72 hodiny po odtoku plodové vody, tj. 24 hodin po ukončení podání kortikosteroidů.

Podáváme preventivní tokolýzu.

Podáváme kortikosteroidy a profylakticky antibiotika.

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY PŘED 28.TÝDENM TĚHOTENSTVÍ

Těhotnou transferujeme do perinatologického centra ( Fakultní nemocnice Ostrava).

Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS volíme expektační ( vyčkávací ) postup, vždy individuální a konsultujeme s pediatry.

Profylakticky podáváme antibiotika.

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY A CERCLAGE

Provádíme extrakci stehu a další postup volíme dle délky těhotenství a polohy plodu.

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY A CÍSAŘSKÝ ŘEZ

Při známkách infekce matky nebo infekce či tísni plodu je nutný radikální přístup v kterékoliv fázi těhotenství.

Císařský řez je proveden, pokud je plod v poloze koncem pánevním do hmotnosti 2500g a u vícečetného těhotenství do 32. týdne, u starších těhotenstvích potom, nejsou-li plody v poloze podélné hlavičkou.

U extrémně nezralého plodu ( do 26. týdne ) se volí postup individuálně po rozmluvě s těhotnou.

POTERMÍNOVÁ GRAVIDITA

DEFINICE: ukončený 42.týden těhotenství (294 dní)

Doporučení:

- nejpozději na počátku 41.týdne těhotenství odeslat těhotnou k dalšímu předporodnímu ambulantnímu sledování do zařízení, kde se rozhodla rodit.

- Po 40.týdnu těhotenství kontroly 2x týdně

- Po 41. týdnu podniknout kroky k ukončení těhotenství

- Ukončit těhotenství do 42. týdne + 0 dní

POSTUPY PŘI PREINDUKCI A INDUKCI PORODU

DEFINICE: Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství.

Indikace k indukci porodu:

  1. potermínová gravidita, tj. 7-14 dní po termínu porodu
  2. diabetes mellitus. Není vhodné aby diabetička přenášela, porod vyvoláváme v 39.-40. týdnu těhotenství.
  3. odtok plodové vody.
  4. Rh-izoimunizace při stoupajícím titru protilátek.
  5. hypertenze ( vysoký krevní tlak ) a onemocnění ledvin, při neúspěšné konzervativní terapii a při ohrožení života a zdraví matky, plodu či obou.
  6. prohlubující se IUGR ( nitroděložní růstová retardace plodu ) po neúspěšné konzervativní terapii a při životaschopnosti plodu.
  7. dvojčata v 39. týdnu těhotenství, pokud polohy plodů umožňují porod přírodní cestou.
  8. konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi.
  9. mrtvý plod.
  10.  zatížená porodnická anamnéza.
  11. programovaný porod.

Kontraindikace k indukci porodu

-ABSOLUTNÍ: nepoměr mezi hlavičkou plodu a vchodem pánevním matky,nezralost plodu, akutní a chronická tíseň plodu, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi ( operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku, atd.) , těžké dysplazie nebo rakovina děložního čípku a neobjasněné poševní krvácení.

-RELATIVNÍ: stavy po operacích dělohy ( císařský řez, myomektomie,metroplastiky ) a nezralé hrdlo děložní. U pacientek s astmatem, glaukomem, tuberkulózou a ulcerozní kolitidou není vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin nepodáváme při Rh-izoimunizaci, u pacientek s hypertenzí či onemocněním ledvin.

V případě nepřipravených porodních cest provádíme PREINDUKCI PORODU, cílem je dozrání děložního hrdla( tj. jeho zkrácení a rozevření ).

Metody jsou mechanické a farmakologické.

Mechanické metody: odloupnutí dolního pólu vaku blan ( Hamiltonův hmat )

Dilapan S – hydrofilní tyčinka, kterou se zavádí do čípku děložního, kde dilatuje ( rozevírá ) hrdlo děložní.

Farmakologické metody: aplikace prostaglandinu do poševní klenby nebo do čípku děložního.

METODY INDUKCE PORODU

se dělí také na farmakologické a mechanické.

Mechanické: dirupce ( mechanické porušení ) vaku blan

Farmakologické: používáme oxytocin a prostaglandiny

Oxytocin podáváme nitrožilně, nejčastěji v infuzi.

Prostaglandiny aplikujeme vaginálně nebo do hrdla děložního. Při nedostatečném účinku je možno dávku opakovat za 2-6 hodin (podle aplikovaného množství prostaglandinu).

DOPORUČENÝ POSTUP PŘI VEDENÍ PORODU DONOŠENÉHO PLODU V POLOZE KONCEM PÁNEVNÍM

Porod je možno vést přirozenou cestou i císařským řezem, pokud možno nejpozději v termínu porodu.

Vaginální porod není doporučen:

- při ultrazvukovém odhadu hmotnosti plodu nad 3500g u prvorodičky a 3800g u vícerodičky

- při nesprávném naléhání plodu polohou koncem pánevním

- po předchozí operaci na děloze

- při rizikovém těhotenství

POROD DVOJČAT

a) Primární císařský řez

- proveden ve 38. týdnu těhotenství, pokud není ukončení těhotenství doporučeno dříve

V těchto případech:

– jiná než poloha podélná hlavičkou 1. dvojčete

– příčná nebo šikmá (nepříznivá) poloha 2. dvojčete

– rozdíl odhadu porodní hmotnosti mezi dvojčaty větší než 500 g

– nízko nasedající placenta do porodních cest

– nitroděložní růstová retardace u bichoriálních dvojčat

– předporodní úmrtí jednoho z dvojčat při životaschopnosti druhého dvojčete

– srostlice

– chronické onemocnění matky (diabetes mellitus, kardiopatie a jiné dle indikace

specialistů hraničních oborů).

– předchozí císařský řez

b) Vaginální porod

– pokud porod nezačne do konce 38. týdne těhotenství, vyvoláváme porod

Není-li možné po vaginálním porodu prvního dvojčete porodit i druhé dvojče přirozeně, je k rychlému zajištění jeho porodu indikován akutní císařský řez.

Zdroj: časopis Česká gynekologie, S1, ročník 74, březen 2009, Doporučené postupy v perinatologii