+420 596 491 111

nsphav@nsphav.cz

Oddělení

Doporučené postupy ke stažení

 

ZÁSADY DISPENZÁRNÍ PÉČE VE FYZIOLOGICKÉM TĚHOTENSTVÍ

 

Ostatní doporučené postupy

DOPORUČENÍ K PROVÁDĚNÍ SCREENINGU PORUCH GLUKOZOVÉ TOLERANCE

Základním vyšetřením je orální glukózo-toleranční test (oGTT) , který se provádí ve 24.-28. týdnu těhotenství podáním 75 g glukózy nalačno.

Patologický hodnoty glykémie:

  • - 5,5 mmol/l a vyšší nalačno
  • - 7,7 mmol/l a vyšší po 120min po zátěži
  • - vyšší než 11,1 mmol/l kdykoliv v průběhu dne – diagnóza gestačního diabetu je jasná a není
    nutno provádět oGTT.
  • - je-li 2 dny po sobě glykémie nalačno vyšší než 7 mmol/l, je diagnóza gestačního diabetu jasná a není třeba provádět oGTT

Pokud je potvrzena těhotenská cukrovka, doporučujeme ukončení těhotenství do termínu porodu.

 

DOPORUČENÝ POSTUP PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ STREPTOKOKŮ SKUPINY B ( GBS ) V TĚHOTENSTVÍ A ZA PORODU

Screeningové vyšetření těhotné ženy se provádí mezi 35.-38. týdnem těhotenství. Odběr se provádí z postranním stěn dolní třetiny pochvy.

 

Bude-li výsledek pozitivní:

  • - před porodem se infekce neléčí
  • - při nástupu pravidelné děložní činnosti či odtoku plodové vody se podávají antibiotika v infuzi. Lékem 1.volby jsou antibiotika penicilinové řady.

 

Pokud kultivační vyšetření nebylo provedeno, podáváme antibiotickou profylaxi při přítomnosti jednoho z těchto faktorů:

  • - při předčasném porodu před 37.týdnem těhotenství
  • - po předčasném odtoku plodové vody před 12 a více hodinami
  • - při zvýšené tělesné teplotě matky nad 38 st.C.
  • - při pozitivní kultivaci moči v průběhu těhotenství
  • - při předchozím porodu dítěte s časnou formou onemocnění GBS

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY

Při jednoznačném průkazu odtoku plodové vody je nezbytná hospitalizace a :

a) Laboratorní stanovení markerů infekce ( leukocyty, C-reaktivní protein). Ke klinickým známkám infekce patří zvýšení teploty nad 38 st.C., zrychlený tep matky nebo plodu, nereaktivní kardiotokogram.

b) Mikrobiologické vyšetření s odebráním kultivace z hrdla děložního a pochvy

c) Ultrazvukové vyšetření

d) Stanovení biofyzikálního profilu ( 6 a méně bodů koreluje s infekcí plodového vejce)

e) Kardiotokogram – k vyloučení tísně plodu

f) Vaginální vyšetření omezit na nejmenší možnou míru

 

Při rozhodování o způsobu vedení porodu je nutno zohlednit délku těhotenství, polohu plodu, jeho stav a stav matky.

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY U TĚHOTENSTVÍ STÁŘÍ 37 TÝDNU A VÍCE

  • Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS, vyvoláváme porod za 24 hod od odtoku plodové vody.
  • Antibiotika podáváme po 12 hodinách od odtoku.

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY U 32.-36. TÝDNE TĚHOTENSTVÍ

  • Těhotnou transferujeme do perinatologického centra ( Fakultní nemocnice Ostrava) do 34.týdne těhotenství, mezi 34.-36. týdnem do intermediálního centra ( Městská nemocnice Ostrava Fifejdy) .
  • Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS, vyvoláváme porod u 32. až 34. týdne těhotenství za 48 hodin, u 35. až 36. týdne za 24 hodin.
  • Preventivní tokolýzu ( zklidnění děložních kontrakcí ) podáváme do 34.týdne těhotenství po dobu zrání plic plodu.
  • Kortikosteroidy ( léky, které pomáhají dozrání plic plodu ) se podávají do 34.týdne těhotenství (48hod kúra).
  • Antibiotika podáváme profylakticky.

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY U 28.-31. TÝDNE TĚHOTENSTVÍ

  • Těhotnou transferujeme do perinatologického centra ( Fakultní nemocnice Ostrava).
  • Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS, vyvoláváme porod za 72 hodiny po odtoku plodové vody, tj. 24 hodin po ukončení podání kortikosteroidů.
  • Podáváme preventivní tokolýzu.
  • Podáváme kortikosteroidy a profylakticky antibiotika.

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY PŘED 28.TÝDENM TĚHOTENSTVÍ

  • Těhotnou transferujeme do perinatologického centra ( Fakultní nemocnice Ostrava).
  • Nejsou-li přítomny známky infekce či tísně plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace GBS volíme expektační ( vyčkávací ) postup, vždy individuální a konsultujeme s pediatry.
  • Profylakticky podáváme antibiotika.

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY A CERCLAGE

  • Provádíme extrakci stehu a další postup volíme dle délky těhotenství a polohy plodu.

 

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY A CÍSAŘSKÝ ŘEZ

  • Při známkách infekce matky nebo infekce či tísni plodu je nutný radikální přístup v kterékoliv fázi těhotenství.
  • Císařský řez je proveden, pokud je plod v poloze koncem pánevním do hmotnosti 2500g a u vícečetného těhotenství do 32. týdne, u starších těhotenstvích potom, nejsou-li plody v poloze podélné hlavičkou.
  • U extrémně nezralého plodu ( do 26. týdne ) se volí postup individuálně po rozmluvě s těhotnou.

 

POTERMÍNOVÁ GRAVIDITA

  • DEFINICE: ukončený 42.týden těhotenství (294 dní)

 

Doporučení:

  • - nejpozději na počátku 41.týdne těhotenství odeslat těhotnou k dalšímu předporodnímu ambulantnímu sledování do zařízení, kde se rozhodla rodit.
  • - Po 40.týdnu těhotenství kontroly 2x týdně
  • - Po 41. týdnu podniknout kroky k ukončení těhotenství
  • - Ukončit těhotenství do 42. týdne + 0 dní

 

POSTUPY PŘI PREINDUKCI A INDUKCI PORODU

DEFINICE: Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství.

 

Indikace k indukci porodu:

  1. potermínová gravidita, tj. 7-14 dní po termínu porodu
  2. diabetes mellitus. Není vhodné aby diabetička přenášela, porod vyvoláváme v 39.-40. týdnu těhotenství.
  3. odtok plodové vody.
  4. Rh-izoimunizace při stoupajícím titru protilátek.
  5. hypertenze ( vysoký krevní tlak ) a onemocnění ledvin, při neúspěšné konzervativní terapii a při ohrožení života a zdraví matky, plodu či obou.
  6. prohlubující se IUGR ( nitroděložní růstová retardace plodu ) po neúspěšné konzervativní terapii a při životaschopnosti plodu.
  7. dvojčata v 39. týdnu těhotenství, pokud polohy plodů umožňují porod přírodní cestou.
  8. konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi.
  9. mrtvý plod.
  10.  zatížená porodnická anamnéza.
  11. programovaný porod.

 

Kontraindikace k indukci porodu

-ABSOLUTNÍ: nepoměr mezi hlavičkou plodu a vchodem pánevním matky,nezralost plodu, akutní a chronická tíseň plodu, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi ( operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku, atd.) , těžké dysplazie nebo rakovina děložního čípku a neobjasněné poševní krvácení.

-RELATIVNÍ: stavy po operacích dělohy ( císařský řez, myomektomie,metroplastiky ) a nezralé hrdlo děložní. U pacientek s astmatem, glaukomem, tuberkulózou a ulcerozní kolitidou není vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin nepodáváme při Rh-izoimunizaci, u pacientek s hypertenzí či onemocněním ledvin.

 

V případě nepřipravených porodních cest provádíme PREINDUKCI PORODU, cílem je dozrání děložního hrdla( tj. jeho zkrácení a rozevření ).

Metody jsou mechanické a farmakologické.

Mechanické metody: odloupnutí dolního pólu vaku blan ( Hamiltonův hmat )

Dilapan S – hydrofilní tyčinka, kterou se zavádí do čípku děložního, kde dilatuje ( rozevírá ) hrdlo děložní.

Farmakologické metody: aplikace prostaglandinu do poševní klenby nebo do čípku děložního.

 

METODY INDUKCE PORODU

  • se dělí také na farmakologické a mechanické.
  • Mechanické: dirupce ( mechanické porušení ) vaku blan
  • Farmakologické: používáme oxytocin a prostaglandiny
  • Oxytocin podáváme nitrožilně, nejčastěji v infuzi.
  • Prostaglandiny aplikujeme vaginálně nebo do hrdla děložního. Při nedostatečném účinku je možno dávku opakovat za 2-6 hodin (podle aplikovaného množství prostaglandinu).

 

DOPORUČENÝ POSTUP PŘI VEDENÍ PORODU DONOŠENÉHO PLODU V POLOZE KONCEM PÁNEVNÍM

Porod je možno vést přirozenou cestou i císařským řezem, pokud možno nejpozději v termínu porodu.

Vaginální porod není doporučen:

  • - při ultrazvukovém odhadu hmotnosti plodu nad 3500g u prvorodičky a 3800g u vícerodičky
  • - při nesprávném naléhání plodu polohou koncem pánevním
  • - po předchozí operaci na děloze
  • - při rizikovém těhotenství

 

POROD DVOJČAT

a) Primární císařský řez

- proveden ve 38. týdnu těhotenství, pokud není ukončení těhotenství doporučeno dříve

V těchto případech:

  • – jiná než poloha podélná hlavičkou 1. dvojčete
  • – příčná nebo šikmá (nepříznivá) poloha 2. dvojčete
  • – rozdíl odhadu porodní hmotnosti mezi dvojčaty větší než 500 g
  • – nízko nasedající placenta do porodních cest
  • – nitroděložní růstová retardace u bichoriálních dvojčat
  • – předporodní úmrtí jednoho z dvojčat při životaschopnosti druhého dvojčete
  • – srostlice
  • – chronické onemocnění matky (diabetes mellitus, kardiopatie a jiné dle indikace specialistů hraničních oborů).
  • – předchozí císařský řez

b) Vaginální porod

  • – pokud porod nezačne do konce 38. týdne těhotenství, vyvoláváme porod

Není-li možné po vaginálním porodu prvního dvojčete porodit i druhé dvojče přirozeně, je k rychlému zajištění jeho porodu indikován akutní císařský řez.

 

Zdroj: časopis Česká gynekologie, S1, ročník 74, březen 2009, Doporučené postupy v perinatologii